Formulario de Inscripción

Fecha de Inscripción*
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Nombre Completo*
Nombre Apellidos
Número de Cédula*
Nacionalidad*
Lugar de Residencia*
Dirección Provincia País
Teléfono*
Email*
II. DATOS PROFESIONALES
Grado Académico en Psicología y/o Psiquiatría*
Ocupación*
Empresa/Institución*
III. MÉTODO DE PAGO
Método de Pago*
- Transferencia o Depósito
- Efectivo
Adjuntar comprobante de depósito o transferencia*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, doc, docx, zip, rar, Tamaño máximo de archivo: 10 MB.
Requisitos de Admisión:
- Certificado de Entrenamiento en EMDR Nivel 1 y 2
- Cuota de inscripción Anual: $50
- Favor depositar al siguiente # Cuenta Banco Nacional de Costa Rica en dólares:
  - CC: $ 200-02-192-005555-0 IBAN: CR40015119220020055553 Cédula Jurídica 3002758438
- Enviar Certificado de Entrenamiento Básico Completo, comprobante de pago y esta boleta al correo asociacionemdrcr@gmail.com
Firma*
- Al marcar esta casilla y enviar sus datos usted firma digitalmente la afiliación a la Asociación Costarricense de Terapia EMDR